진료기록열람 및 사본 발급 동의서

환자의 동의를 받는 경우 기록열람·사본 발급 요청 시 구비서류(의료법 시행규칙 13조의 2에 의거함)

비급여항목

신청자	구비서류	비고
환자본인	신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 부착된 것)	-
배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	빌급요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본), 환자동의서(자필작성 서명, 14세 미만 제외), 환자신분증 사본(17세 미만 제외)	동의서
대리인(제3자)	발급요청자 신분증, 환자동의서(자필작성 서명), 환자위임장(자필서명), 환자신분증 사본(17세 미만 제외) 14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정대리인 작성(가족관계 증명서류 첨부)	동의서 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록열람·사본 발급 요청 시 구비서류(의료법 시행규칙 13조의 제3항 관련)

비급여항목

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록표 등본, 법원의 실정선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

대리처방전 확인서

항목	비고
대리처방전 확인서	대리처방전 확인서